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湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险领取体式格局革新的实行看法

  

        湖南省人民政府办公厅

  关于进一步深化基本医疗保险

  领取体式格局革新的实行看法

  湘政办发〔2017〕71号

 

各市州、县郊区人民政府,省政府各厅委、各直属机构:

  为更好天保障参保人员权益,范例医疗效劳行动,掌握医疗用度不合理增进,充分发挥医保正在医改中的基础性感化,凭据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险领取体式格局革新的指点看法》(国办发〔2017〕55号)肉体,经省人民政府赞成,现便进一步深化基本医疗保险领取体式格局革新提出以下实行看法。

  一、整体要求

  (一)指导思想。周全贯彻党的十九大肉体,对峙以习近平新时期中国特色社会主义头脑为指点,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目的,正确处理当局和市场的干系,周全竖立并不断完善相符我省现实和医疗效劳特性的医保领取系统。健全医保领取机制和好处调控机制,执行邃密化管理,引发医疗机构范例行动、掌握本钱、公道收治和转诊患者的内活泼力,指导医疗资本公道设置和患者有序就诊,支撑竖立分级诊疗形式和下层医疗卫生机构健康发展,实在保障宽大参保人员根基医疗权益和医保轨制临时可持续发展。

  (二)基本原则。

  一是保障根基。对峙以收定支、收支平衡、略有节余,不断提高医保基金运用效力,出力保障参保人员根基医疗需求,增进医疗卫生资本公道应用,筑牢保障底线。

  二是竖立机制。施展医保第三方上风,健全医保对医疗行动的鼓励束缚机制和对医疗用度的掌握机制。建立健全医保包办机构取医疗机构间公然同等的商洽协商机制、"节余留用、公道超支分管"的鼓励和风险分管机制,进步医疗机构自我管理的积极性,增进医疗机构从范围扩大背内在式生长改变。

  三是随机应变。各地要从现实动身,充裕思索医保基金领取才能、医保管理效劳才能、医疗效劳特性、疾病谱散布等身分,积极探索立异,执行相符当地现实的医保领取体式格局。

  四是兼顾推动。兼顾推动医疗、医保、医药各项革新,注意革新的系统性、整体性、和谐性,施展部门协力,多措并举,实现政策叠加效应。

  (三)总体目标。进一步增强医疗保险基金预算管理,周全履行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险领取体式格局。2017年起,正在全省履行不少于100个病种实行按病种付费,总结和推行病种分值付费,挑选局部区域展开按疾病诊断相干分组(DRGs)付费试点,展开按人头付费、按床日付费等多种付费体式格局革新。到2020年,医疗保险领取体式格局革新掩盖一切医疗机构及医疗效劳,逐渐建立起取基本医疗保险轨制生长相适应、鼓励取束缚并重的多元复合式医疗保险领取轨制。

  二、革新的主要内容

  (一)执行多元复合式医保领取体式格局。正在医保基金总额预算的基础上,针对差别医疗效劳特性,推动医保领取体式格局分类革新。对住院医疗效劳,重要按病种、按疾病诊断相干分组付费,临时、慢性病住院医疗效劳可按床日付费;对下层医疗效劳,可按人头付费,积极探索按人头付费取慢性病管理相结合;对不宜打包付费的庞大病例和门诊用度,可按项目付费。探究相符中医药效劳特性的领取体式格局,勉励供应和运用相宜的中医药效劳。

  (二)重点履行按病种付费。挑选临床诊疗途径范例、诊断明白、手艺成熟、并发症少、疗效切实的常见病、多发病种,执行按病种收付费,医疗机构不得收取分外药品、搜检、医治和医用质料等医疗用度。人力资源社会保障部门将按病种免费的病种悉数归入医保按病种付费局限,将病种的免费尺度作为按病种付费的定额尺度,不设起付线,根据公立病院级别等身分制订医保领取尺度,正在包管疗效的基础上凭据价格指数、医保基金领取才能、医疗用度收入程度、公道的临床途径等相干身分转变合时调解,指导相宜手艺运用,勤俭医疗用度。2017岁尾前,首批制订不少于100个病种按病种免费尺度和医保领取尺度,并正在全省二级以上公立病院周全实行,勉励有条件的民营医疗机构参照实行。各地可凭据当地现实,参照省级肯定的病种免费尺度和医保领取尺度,恰当增添本地区按病种付费局限。各地可积极探索将一些正在门诊能够展开且比住院更轻易、经济的手术病种归入按病种付费局限,逐渐将白天手术和相符前提的中西医病种门诊医治归入医保基金按病种付费局限。

  主动推行总额掌握下的病种分值结算。总结长沙市、岳阳市等天按病种分值法付费工作经验,进一步完美病种分值管理办法,正在有条件的区域推行将病种分值法取总额预算管理、按病种付费等相结合,逐渐运用区域内医保基金总额掌握替代详细医疗机构总额掌握,增进和谈医疗机构之间分工协作、有序合作和资本公道设置。

  (三)展开按疾病诊断相干分组付费试点。勉励和支撑有条件的区域,正在展开按病种付费、病种分值法付费的基础上,卖力展开按疾病诊断相干分组(DRGs)付费体式格局试点,积极探索按疾病病情严峻水平、医治要领庞大水平和现实资本斲丧程度等停止病种分组,以疾病诊断相干分组手艺为支持停止医疗机构诊疗本钱取疗效丈量评价,应用评价效果完美医保付费机制,逐渐竖立按疾病诊断相干分组付费系统并用于现实付费,增进医疗机构提拔绩效、掌握用度,勤奋提拔医保邃密化管理水平。

  (四)完美按人头付费、按床日付费等领取体式格局。支撑分级诊疗和家庭医生签约效劳轨制建立,依托下层医疗卫生机构,履行一般门诊兼顾按人头付费,增进下层医疗卫生机构供应优良医疗效劳。要凭据医保基金整体领取才能和现行医保领取政策公道肯定每一个参保住民一般门诊人头费尺度。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等医治计划尺度、评价目标明白的慢性病动手,展开特别慢性病按人头付费,勉励医疗机构做好康健管理。有条件的区域可探究将签约住民的门诊兼顾基金按人头拨付给下层医疗卫生机构或家庭医生团队,由下层医疗卫生机构或家庭医生团队负担效劳包内肯定的常见病、多发病的通例诊治和康健管理增值效劳,施展家庭医生正在住民康健管理和医疗保险付费掌握中的感化,公道指导双向转诊,施展"守门人"感化。关于神经病、舒适疗护、医疗病愈等需求临时住院治疗且日均用度较稳固的疾病,可接纳按床日付费的体式格局,同时增强对均匀住院天数、日均用度和医治结果的审核评价。

  (五)强化医保对医疗行动的羁系。凭据各级各种医疗机构的功用定位和效劳特性,完美医保效劳和谈管理,分类完美科学公道的审核评价系统,将羁系重点从纯真的医疗用度掌握背医疗用度和医疗质量单掌握改变,将审核效果取医保基金领取挂钩。中医医疗机构审核目标应包孕中医药效劳供应比例。有条件的中央医保包办机构能够按和谈约定向医疗机构预支一部分医保资金,减缓其资金运转压力。医保包办机构要周全推开医保智能监控事情,实现医保用度结算从局部考核背周全考核改变,从预先改正背事前提醒、事中监视改变,从纯真控制背监视、管理、效劳相结合改变。不断完善医保信息系统,确保信息平安。积极探索将医保羁系延伸到医务人员医疗效劳行动的有用体式格局,将羁系审核效果背社会宣布,增进医疗机构强化医务人员管理。竖立医保付费实行状况绩效考评设施,将总额掌握率、反复住院率、小我私家肩负比例、次均用度、外购药品状况、患者写意度等归入绩效考评指标体系,防备推委拒收病人、削减效劳内容、低落效劳尺度、增添小我私家肩负、虚报效劳量等行动发作,增进医疗服务质量不断提高。

  三、配套革新步伐

  (一)增强医保基金预算管理。各级医保包办机构要根据"以收定支、收支平衡、略有节余"的原则,科学体例并严格执行医保基金进出预算。加速推动医保基金进出决算公然,接管社会监督。联合医保基金预算管理执行医疗保险付费总额掌握,进步总额掌握目标的科学性、合理性。凭据远几年本地医保基金现实领取状况,联合参保人数、年龄结构和疾病谱的转变和政策调解和报酬程度等身分,于每岁尾体例完成下一年度基金进出预算,既要应收尽支,又要公道计划收入,将基金预算管理取用度结算相结合,增强预算的束缚力度。完美取总额掌握相适应的审核评价系统和静态调解机制,根据"节余留用、公道超支分管"的原则,公道肯定节余资金取超支用度的处置惩罚和分管设施,充裕变更和谈医疗机构掌握医疗用度的积极性和主动性。

  (二)建立健全医保包办机构取医疗机构的协商机制。加速竖立各级医保包办机构和和谈医疗机构之间公然、同等的商洽协商机制,根据公然、平正、公平原则,制订协商商洽划定规矩。各级医保包办机构要实时测算当年度总额掌握目标和付费尺度,综合思索宽大参保人员好处、医保基金领取才能、小我私家医疗肩负状况和医疗机构效益等身分,经由过程商洽协商公道肯定用度尺度、分管比例、效劳内容和审核目标。有条件的区域可按级别、范例将医疗机构分为多少组,经由过程医疗机构选举代表或施展医疗卫生行业协会感化等停止组间和组内议论,增进医疗机构间公平竞争。

  (三)完美医保领取政策措施。严厉范例根基医保义务界限,根基医保重点保障相符"临床必须、平安有用、价格合理"原则的药品、医疗效劳和根基效劳设备相干用度。公共卫生用度、取疾病医治无直接关系的体育健身或摄生保健消耗等,不得归入医保领取局限。各地要充裕思索医保基金领取才能、社会整体承受能力和参保人小我私家肩负,对峙根基保障和义务分管的原则,根据划定顺序调解报酬政策。科学公道肯定药品和医疗服务项目的医保领取尺度。联合分级诊疗形式和家庭医生签约效劳轨制建立,指导参保人员优先到下层尾诊,对相符划定的转诊住院患者能够一连盘算起付线,将相符划定的家庭医生签约服务费归入医保领取局限。探究对纵向协作的医疗联合体等分工协作形式执行医保总额付费,公道指导参保人员到下层就近就诊和双向转诊。

  (四)协同推动医药卫生体系体例相干革新。竖立区域内医疗卫生资本总量、医疗用度总量取经济发展程度、医保基金领取才能相适应的宏观调控机制,掌握医疗用度过快增进。履行临床途径管理,进步诊疗行动透明度。推动同级医疗机构医学搜检磨练效果互认,削减反复搜检。竖立医疗机构效力和用度信息公然机制,将用度、患者背挑水同等目标活期公然,接管社会监督,并为参保人就诊挑选供应参考。完美公立医疗机构内部绩效考核和支出分派机制,指导医疗机构竖立以公道诊疗为中心的绩效考核评价系统,表现多劳多得、优劳优酬。范例和鞭策医务人员多点执业。

  四、构造实行

  (一)增强组织领导。各市州、县郊区要充分认识深化医保领取体式格局革新的重要性,正在医改领导小组指导下,和谐推动医保领取体式格局及相干范畴革新,妥帖做好政策跟尾,施展政策协力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财务、发改、中医药等部门要凭据各自本能机能,协同推动医保领取体式格局革新,明白时间表、路线图,做好计划和构造落实事情。

  (二)落实事情义务。人力资源社会保障部门要牵头做好基本医疗保险领取体式格局革新的构造实行事情,主动会同相干部门研讨制订详细实施方案和配套步伐,明白事情义务,卖力抓好落实。卫生计生部门要增强下层医疗卫生机构才能建立,周全落实分级诊疗相关规定,切实加强对医疗机构医疗效劳行动的羁系,督查指点医疗机构合营推动医保领取体式格局革新。价钱主管部门要公道审定医疗效劳价钱,竖立医疗效劳价钱静态调解机制,增强对医药价钱的羁系,防备医药价钱不合理上涨。其他相干部门要亲切合营,主动支撑深化医保领取体式格局革新,构成事情协力。2018年3月前,各市州要制订医保领取体式格局革新实施方案。

  (三)做好交换评价。各级人力资源社会保障部门要会同医改办构造展开革新结果评价,既对革新前后医疗用度、医疗效劳数目和质量、医保报酬程度、参保人员康健程度等停止纵向评价,又取周边区域、经济和医疗程度类似区域停止横向对照,经由过程评价为完美政策供应支撑。主动交换医保领取体式格局革新结果,实时总结推行好的履历做法。革新历程中泛起的新状况、新问题,各地要实时研讨,妥善处理并报省相干部门。

  (四)增强言论指导。医保领取体式格局革新触及参保人员和医疗机构的好处调解,社会存眷度下。各地要加大宣扬力度,做好政策解读,准确指导言论,争夺社会各界的支撑,为革新营建优越的言论气氛。

                                                                                                                                                                             湖南省人民政府办公厅

                                                                                                                                                                                  2017年12月11日  

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